医生靠什么宣布“死亡”？现代医学史的那些光辉和失败

发布者：秀才有理 2022-12-31 07:03

我们经常在影视剧中看到，在医院病床的一侧，心电图波动的幅度突然降低，直到拉出一条直线。这个场景的出现在影视剧镜头中往往意味着心脏静止，病者已经离世。而实际上，负责任的、有经验的医生此时的做法可能是赶紧观察脑电图。他们会用脑电图来判断生命是否已经真正结束。

经典新闻电视剧《新闻编辑室》（The Newsroom）有一句令人印象深刻的台词：“医生才能宣布她死亡，而新闻不能。”是的，在社会大分工的职业系统之中，唯有医生才掌握着判断生命特征的专门性知识。在过去，在传统社会，几乎每个成年人或多或少都能根据当事者停止呼吸、身体变冷等特征判断是生还是死，所以这件事原本并无知识门槛，然而随着生物医学技术的发展，对生命诊断产生了一系列重要的反思，因为我们不得知，究竟哪个非生命特征的出现才最终意味着死亡。其实，即便是医学，在二十世纪也经过了多番新技术的论证和失败。人类关于生命与非生命的区分、对生命结束的识别，其标准和技术一直在演进，从某种意义上来说这是一项未竟的事业。唯一确定的是，人们不会像过去那样做判断了，至少在医院中是如此。

下文经出版方授权摘编自巴基斯坦临床医生海德·瓦莱奇（Haider Warraich）的《现代死亡：医疗如何改变生命的终点》。内容是他接到一位“心脏骤停”的患者，随后展开对“现代死亡”的思考，最后回到当初那位患者身上。摘编有删节，标题由摘编者所起。注释见原书。

原文作者｜[巴基斯坦]海德·瓦莱奇

《现代死亡：医疗如何改变生命的终点》，[巴基斯坦]海德·瓦莱奇著，陈靓羽译，中国友谊出版公司·后浪，2022年11月。

我接到了“心脏骤停”的患者

当代医学大多依赖图像诊断。放射科医生看到 CT扫描或 X光片，就像是看到了茶叶，可以预言真相。

病理学家盯着显微镜，就能在“细胞大聚会”中分辨出哪些是正常细胞，哪些是已经喝醉，甚至开始耍酒疯的细胞。在医学世界，病人像是一个等待医生破译的密码本。医生四处搜集信息，实验、影像、体检结果，以及最重要的——病人的故事（我们称之为“病史”），然后推断出最佳诊断。但仅凭一份诊断就开始治疗，通常并不是好事，因为医生经常会局限在自己的直觉之中，对不符合自己预判的数据视而不见，不愿考虑其他可能的结果。可是，当急诊室把这样一名病人的信息发到我的传呼机上——32岁男性，心脏骤停——我很难不做出假设。在漫长而黑暗的冬天，年轻男子因心脏骤停而入院通常只有一个原因。

瘾君子会给那些致命的毒品起一些别名，比如“红糖”“硬糖”“卷心糖”，但在那天早上，或许“死到临头”才是最合适的名字。如果一个人躺在病床上，判断他的身高并不是件容易的事，但这名病人明显又高又瘦。外观或许是身体检查中最容易被忽略的方面。他个子很高，但还没有高到患上马方综合征（Marfan syndrome）的程度。马方综合征患者多伴有先天性心血管畸形，常见主动脉进行性扩张，容易导致血管破裂。

我常常从触摸患者的脚部开始，这是一种建立关系的方式，同时能了解离它最远的器官——心脏的宝贵信息。脚部水肿是心力衰竭的征兆，脚冷则表明心脏向组织供血能力不足。他的脚很凉，但这更多是因为我们故意把他放进了一个可以保持较低体温的装置中。在他的手臂和腿部，我没有看到任何针眼，姑且相信他不是吸毒过量。他的头发修剪得干净而整齐，胡子刚刚刮过，而文身是很久之前的。

《死亡医生》（You Don't Know Jack，2010）剧照。

在病床边，我见到了患者的女朋友。她一头金发十分凌乱，因为匆忙赶来，T恤上闪亮的字母图案被蹭掉了一大半。当我看见她时，似乎就明白了事情的大半原委。他们的关系一度不太稳定，有了孩子后更是每况愈下。他丢了工作，还染上了毒瘾，生活简直陷入绝望。她只好把男友赶出家门。但或许正是在这种刺激下，男友重新开始工作，远离毒品。戒毒一年后，男友的生活又回到了正轨，她也再次接纳了他。“他已经一年多没有复吸了。他有份好工作，我们的关系也很稳定。”她的声音越来越弱，几乎听不清楚。

她刚刚经历了一生中最痛苦的早晨。一觉醒来，发现经浪子回头的男友在浴室不省人事，没有呼吸，身边散落着注射海洛因的工具。她拨打了911，请医院立即派出救护车，同时给他做人工呼吸，用力按压胸部，但并不见效。急救医疗组到达时，发现他的心脏正在室颤，电击数次后才恢复了正常心律。医生把氧气罩罩在他的脸上，急忙赶往最近的医院。

他在急诊室接受了插管，连上呼吸机，随后被放上可以急剧降低体温的装置。研究表明，心脏骤停患者的体温降至极低水平时，他们的大脑将得到更好的恢复。急诊医生用充满冰水的垫子裹住病人的胸部和四肢，以调节体温。人体的正常核心体温约为37℃，而低于33℃会对一些心脏骤停的患者更有利。减少身体所需的新陈代谢，可以为身体恢复部分功能争取时间。体温降低后，他被转入了 ICU病房，也就是我见到他的地方。

他的女友问下一步怎么办，我回答不知道，事实确实如此。

生命和非生命的区分：诸多尝试

一直以来，生命被视为一种特权，而人类被认为是生命的最高体现形式。

尽管我们与生命有着如此密切的联系，但在一定程度上依然无法确定生命与非生命的区分标准。生命如此复杂，或许对生物学家、神学家、天体生物学家、数学家、物理学家、伦理学家、法官、哲学家、医生，乃至每个人来说，生命都有着不同的含义，所以至今生命都没有一个公认的定义，这很令人吃惊。但可以肯定的是，我们依然在尝试去下定义。

很久以前，那时人们甚至还无法理解生物学的基本概念，就已经想出了区分生命和非生命的方法。在科学出现之前，我们对生命的看法大致可以从孩子身上体现出来。

最幼小的孩子认为，身边的一切都有生命和意识。随着年龄的增长，他们将经历“泛灵论”（animism）的各个阶段，这个术语是由儿童行为研究先驱让·皮亚杰（Jean Piaget）创造的。在“泛灵论”阶段的初期，孩子认为一个玻璃罐可以有生命，但玻璃罐被打碎（或“杀死”，因为他们可能会认为打碎是一种毁灭）时就没有生命了。过了这个阶段，孩子会把生命与动态运动联系起来。比如，自行车移动时是活的，静止时则不是。同样地，孩子也认为太阳、风、云和火都是有生命的，能感受疼痛，具有自我意识。再进一步，当孩子了解动物有生命时，8～11岁的孩子中约1/3会认为植物没有生命，尽管他们知道植物是能生长的。这种联想并非只存在于童年，情感的依恋使我们长大后依然可以认为无生命的事物具有生命。

在现在美国小学四年级学生的课程中，可以看出构成生命的古老要素：有生命的事物具有生长和变化的能力，能对环境做出反应，需要某种形式的能量，并且可以繁殖。电视剧《星际迷航：下一代》（Star Trek: The Next Generation）中，曾有角色对一个名为“数据”（Data）的机器人解释过这样的定义，但数据反驳说，火也会消耗、移动、代谢，甚至生长，所以火符合生命的所有特征。这就不难理解，为何火在古代会受到人们的广泛崇拜了。

《星际旅行：下一代》（Star Trek: The Next Generation，1987）剧照。

繁殖，是另一个常常与活体生物相联系的特征。诺贝尔奖得主、德国科学家赫尔曼·穆勒（Hermann Muller）在1959年的一次会议上称：“我认为区分生命与非生命最基本的特征是自我复制的能力，这也可以用来定义生命。”然而，某些晶体分子也能增长，并把自己的某些特征传递下去，但它们不被认为是有生命的有机体。即使除去这些特例，把繁殖作为生命的基本特征依然引发了其他争议。

假设，我被困在一个荒岛上，没有合适的伴侣，无法把基因遗传给下一代，那我是不是“无生命”？

生命的定义无一令人满意

随着科学不断发展，生命定义的焦点转移到了新陈代谢。新陈代谢是由细胞内发生的一系列化学反应引起的，使得细胞得以存活和再生。20世纪中叶，科学家把新陈代谢视为生命最关键的特征。约翰·贝尔纳（John Bernal）是英国当时最负盛名、也最具争议的科学家之一，他认为生命“是一种一定量内的自我维持化学过程的体现”。对天体生物学家来说，生命的定义或许是最重要的，因为他们正努力探索宇宙的边缘，试图寻找生命存在的最微小的证据。

1976年，美国国家航空航天局（NASA）发射的“海盗1号”与“海盗2号”探测器着陆火星，采集地表土壤进行了三项试验，这些试验反映了当时的新陈代谢中心论。第一个试验检测的是，水是否能被可能隐藏在土壤中的生命形式代谢而形成二氧化碳，另外两个试验试图确定土壤与水接触后，是否能够产生类似植物光合作用的反应（将水转化，释放出氧气）。令人惊讶的是，三项试验的结果都是阳性，但进一步的测试表明，火星上完全没有有机生命存在的证据。我认为，这些关于新陈代谢的假阳性结果揭示了用新陈代谢来定义生命的一个致命误区——我们对新陈代谢的理解仅限于地球上的生命形式所展示出来的。这次观察终结了碳是有机生命中心的假设，或许我们观察宇宙的视野过于狭隘。

《心灵点滴》（Patch Adams，1998）剧照。

虽然查尔斯·达尔文（Charles Darwin）从未对生命下过定义，但大多数科学家都认为达尔文进化论或许是生命最本质的特征。错误，表现为突变的形式，是进化过程中复制的核心。错误会赋予后代不同程度的适应性—一些后代可以更好地适应环境，另一些则不能。当错误累积到足够多时，就会导致生命的连续进化，直到它成为超达尔文主义的生命，那时人们可以治愈或消灭遗传疾病，并克服决定特定生物体健康状况的遗传缺陷。根据这一原则，我们现有的对生命最准确、最全面的描述应该是 NASA的一个生命定义：“具有达尔文式进化能力的自我维持化学系统。”

但即便是这种定义，也有其漏洞。

以病毒为例，病毒并不能自给自足，它们不断寻找可以侵占的宿主，用自身机制制造出更多病毒。大到蓝鲸，小至病毒，没有一个定义能囊括所有生物，因此一些人得出结论，生命只存在于人们的意识中，没有生命这种事物。生命只是一个概念，用来方便地表示存在于自然界中有序运转的复杂机器。事实上，给生命下定义的 NASA科学家杰拉尔德·乔伊斯（Gerald Joyce）认为，生命更多的是一种大众理念，而非科学概念，这使得它无法以科学严谨的方式进行定义。

《死亡医生》（You Don't Know Jack，2010）剧照。

生命的定义无一令人满意，这或许是因为我们认识生命的步伐从未停止。我们已不再着眼于生物的总体特征，如进食、呼吸、运动和排泄，而是开始观察所有生命体共有的进程。我们发现，生命的范围如此广泛，从复杂的多细胞生物，如动物和植物，到最简单的有机体，如介于生物与非生物之间的病毒。这种多样性代表了生命进化的旅程，从单纯的化学反应，到维持自身自给自足的独立机器，尽管会产生各种各样的差错，但那正是进化的前提。用一个等式来定义所有形式，是理论物理学家和数学家的爱好，但这从不适用于生物学家。

但是，我们的定义和我们的标本一样有限。现在，我们依然没有真正认识自己，或许这意味着，我们还有可能朝着更高级的形式进化和发展。了解细胞如何生存或死亡是一回事，而全面了解生命是另一回事。也许有一天，我们会像孩子一样，把生命理解为我们周围所有事物的内在特性。

心电图、脑电图：识别生命的进步和局限

然而，当我在工作时，生命绝不只是个简单的概念。对在候诊室里焦急等待，希望从医生那里了解所爱之人是否会活下来的家属来说，更不是。当患者的女友问我他是否能活下来时，她肯定不是在问我他的细胞还活着吗，或者他的细胞还在水解或复制吗。但她的问题也绝不简单。没有比这更具争议的问题了：一个人什么时候是活着的，进一步来说，什么时候是无可挽回地死去的？

《豪斯医》（House M.D.，2005）第二季剧照。

20世纪的科技进步，如呼吸机和心肺复苏术的应用，令当时的死亡定义备受挑战。这些技术淘汰了陈旧的死亡信号。据报道，一些病人的心电图本已变为直线，又自发地恢复了波动，尽管只是短暂恢复。

心脏曾被认为是所有器官的控制台，掌握着生死大权，但后来，越来越多的科学家开始观察我们两耳之间和双眼后面的器官，寻找生命的迹象。19世纪时，听诊器和心电图（ECG）的技术开始发展，只要在身体表面放几根导线，就能打开一扇通往心脏的特别之窗，但当时尚未出现检查脑部的此类工具。在过去很长一段时间里，人们都认为，大脑只是用来使身体从心脏产生的热量中冷却下来的一种器官。但现在，我们对大脑功能的认识发生了翻天覆地的变化。

20世纪上半叶，脑电图（EEG）的发展填补了这一空缺。脑电图能通过固定在人体头部的探针，捕捉大脑电流活动的变化，再以波浪图形表示出来。与心电图相似，脑电图也是将器官的复杂活动转化为具有价值的信息。脑电图发现了睡眠和癫痫的关键机制，更重要的是，它是首个可以区分一个人的大脑处于休眠还是死亡状态的客观测试。

脑电图为临床医生提供了另一种工具，让他们在宣布死亡时又多了一分把握，尤其是对于那些接受机械通气的患者来说，宣布死亡变得十分困难，因为他们不会在咽下最后一口气时经历经典的“心跳猛地一顿”的过程。然而，神经学家在《美国医学会杂志》中评论道，技术的出现，只能让人“在面对死亡时，保持生命的样子”。心电图拉出一条直线，说明心脏已经静止，这是常常出现的电视场景，但现实中，医生已经开始观察脑电图，检查波形是否从上下波动变为静止，并且建议用脑电图判断死亡。

将脑电图展现的图形与脑组织中发生的变化相联系，如此开创性的贡献来自两位法国医生。1959年，皮埃尔·莫拉雷（Pierre Mollaret）和莫里斯·戈隆（Maurice Goulon）发表了一篇题为《不可逆性昏迷》（“Le coma dépassé”）的文章，描述了23名深度昏迷病人的病例，他们的脑电图呈一条直线，尸检结果显示大脑已经大面积坏死。这些发现构成了现代死亡的模板。但在当时，即使是那位发现“不可逆性昏迷”的作者本人，也无法说服自己撤下维生设备，放弃治疗那些似乎依然活着的病人。

使用脑电图确诊死亡令人们兴奋不已，但这种兴奋被随即浇灭，一些病人在脑电波短暂静止后又恢复了大脑所有功能。脑电图可能受到诸如创伤、低体温，或是药物（如巴比妥酸盐）的干扰，无法转化成有效信息。然而，对于长期依赖呼吸机的患者来说，通过脑电图提供预后信息来帮助医生和家属做出决策，依然十分困难。

纪录片《中国医生》（2019）画面。

为了填补这一空白，一些团体开始设定自己用脑电图判断死亡的标准。麻省总医院的神经科医生就提出了他们的标准，除了脑电图结果外，还需要完全失去反射、呼吸停止60分钟，以及化验结果排除任何可逆性昏迷。但该标准的部分内容并不能令人信服。如果一个人在测试前还活着，任其呼吸停止60分钟与直接杀了他没有什么不同。因此，制定这一标准的理查德·施瓦布（Richard Schwab）在1966年接受《时代周刊》（Time）采访时，给出了24小时的持续观察时间。这表明，对于究竟监测多久才能宣布病人已经死亡，即使是他本人也无法提出一个确定的标准。大约在同一时期，也出现了其他评估大脑损伤的测试。1956年，一项实验使用了 X射线检测大脑血液流动。有一篇论文描述了6名使用呼吸机的患者的病例，他们无法自主呼吸，也没有表现出任何大脑反射。这篇文章刊登在一份不起眼的斯堪的纳维亚期刊上，直到近些年才被人们发现。

将生命的关键从心肺转移到大脑

20世纪上半叶的科技进步，无疑是将生命的关键从心肺转移到了大脑。然而，死亡仍被定义为心跳停止的那一刻。即使是在心肺复苏术出现后，这种情况也并没有任何变化，而心肺复苏术表明，心脏骤停并不意味着结束，而是一件可以干预和逆转的事情。即便是皮埃尔·莫拉雷，这个通过脑电图研究影响死亡定义的人，也不会“将任何建议的标准视为绝对的”。尽管一些病人的大脑事实上已呈糊状，有时甚至能看到“在颅骨钻孔时像稀粥一样流出”。20世纪20年代，汉斯·伯格（Hans Berger）首次记录下了人类的脑电图。但几十年过去了，脑电图对于人类生命和死亡的意义仍局限在医学期刊之中，如何正确地运用它确诊死亡还没有定论。

亨利·比彻（Henry Beecher）不是神经学家，却从神经学的角度定义了死亡。

虽然早在1959年，比彻就撰写了人体实验的一般原则，但直到20世纪60年代中期，他才将人体实验的恐怖性引入公众和医学界的视野焦点。在密歇根州乡村举行的一次会议上，面对聚集的记者，他展示了18例严重违反道德标准的案例。他宣称，这是顶尖学术中心的惯例做法，这令舆论哗然，也令他备受同行医生的非议。比彻曾写了一篇关于这些病例的评论文章，向《美国医学会杂志》投稿时却遭到拒绝，但随后，这篇文章于1966年发表在了《新英格兰医学杂志》上。“在有关人体实验的文章中，它的影响力是其他文章无法超越的。”其中详细阐述了22个未经患者同意进行不恰当治疗的病例，这些治疗不但匪夷所思，甚至加重病情。

不可逆性昏迷患者也是比彻所关心的话题。在一篇围绕“绝望的昏迷患者”讨论伦理问题的文章中，他写道，在一个心肺的重要地位已被大脑取代的世界里，有必要对生命进行定义，同时确定死亡的构成，以及何时死亡被认为是发生了的。比彻将人类的生命定义为“与他人交流的能力”，但又强调了人的独立性，以防受到“器官掠夺者”的胁迫。他建议，如果想打破死亡定义的僵局，必须得由医生、律师、神学家和哲学家集思广益。1968年，这篇文章发表后没多久，亨利·比彻便实现了这个愿望。不止如此，比彻和他的团队还整理出了现代的死亡定义，这一定义一直沿用至今。

《实习医生格蕾》（Grey's Anatomy，2005）第一季剧照。

1967年，哈佛医学院的院长在接到比彻致信后，宣布成立一个委员会，来解决一个关于死亡的问题：人在什么时候即使仍有心跳，或者还可以借助呼吸机进行呼吸，但实际上已经死亡。比彻被任命为该委员会的主席，召集了名副其实的“十一罗汉”，其中包括3名神经科医生、1名神经外科医生、1名移植外科医生、1名法学教授、1名医学历史学家等。也许委员会明白，他们的发现不仅会影响医学，更会影响普通人如何看待死亡。

1968年8月5日，《美国医学会杂志》发表了委员会的报告，连作者们本人都未曾预料到，这份报告会以前所未有的方式对死亡的社会、法律、医学，甚至哲学层面产生影响。重要的是，无论是好是坏，它都令“脑死亡”从此成了一个日常用语。不过，在认识脑死亡之前，了解大脑自身如何工作，如何赋予我们对生命和意识的构建是很重要的。脑和脊髓共同构成了中枢神经系统，而脑主要分为脑干和“高级大脑”，“高级大脑”由人们熟悉的两个盘根错节的大脑半球组成，占满了我们的颅腔。脑干是连接脑和脊髓的一系列结构，上承大脑半球，具有一些十分重要的功能—集中所有连接脑和脊髓的神经束。这些神经束负责调控面部以下所有结构的运动及感觉，比如四肢和呼吸肌。脑干中还分布着脑神经，这些神经与大脑相连，负责调控味觉、嗅觉、视觉、面部肌肉运动及感觉。脑干也参与制定了我们通常认为的生命最显著的特质——意识。

死亡还有另一种方式：心脏停止跳动

我们每天说着各种医学行话和专业术语，但背后谁也无法确定到底发生了什么，这些后台数据该如何处理。这种未知同样困扰着家属。病床上的亲人看起来似乎活着，但在他们身上看不到一点熟悉的特质。每次家属与我们谈话时，都希望得到一些肯定的答复。我们完全理解，他们需要一些明确的信息，而不是模棱两可的评价。

未知结果无疑又是对家属的一次打击。此时，我们聚集了小组成员，还有器官库的护士，她对于会面最为经验丰富。“按照规定行事。”她坚持道，暗示我不要想到什么就脱口而出。我们以医疗团队的身份再次与家属见面，告诉他们最终结果还无法确定，病人处于脑死亡的临界点，无法恢复神经功能。虽说如此，但他还没有脑死亡……

《好医生》（The Good Doctor，2011）剧照。

这位父亲，也是病人的医疗代理人，并没有犹豫太久。这些日子他一直在等待病情的确切答复，似乎已经想清楚，如果他的孩子可以开口说话，会替自己做出什么样的决定。“他不希望像这样活着。”父亲告诉我们。病人的女友抱了抱他，把头埋在他的衣服里。这个把他们联系在一起的年轻人就要不久于人世了。

我在病人父亲的脸上看到的不是痛苦，而是慰藉。终于，他的孩子可以摆脱折磨了。虽然他不清楚会发生什么，但他十分清楚不会再发生什么：呼吸机和传呼机、脑电图探针，以及各种各样的检查。无论从哪个角度而言，事情都更加简单了，这也是他所认为的死亡。我们转身离开房间，留给他们一些空间，并开始考虑进行“临终拔管”的时间，即病人脱离呼吸机的最后一步。正当我脱下白大褂、摘下手套时，病人的女友突然问了我一个问题，一个我们本打算最后再提出的问题：“他总是愿意帮助别人，可以让他捐出器官吗？”

我完全没有准备好回答这个问题。由于他还没有脑死亡，我本以为在这个时候讨论器官移植只是白费力气。无法宣布脑死亡，我们又怎么能完成病人最后的愿望呢？主治医生的话打消了我的担心：“可以，有办法。”