机械通气的管理

有创机械通气是一种常用于需要呼吸支持或气道保护的急性病患者的干预措施。呼吸机可以维持气体交换，同时进行其他治疗以改善临床状况。本活动回顾了有创机械通气的适应症、禁忌症、管理和可能的并发症，并强调了跨专业团队在管理需要通气支持的患者护理方面的重要性。需要机械通气是进入ICU的最常见原因之一。换气：肺与空气（环境空气或由呼吸机输送）之间的空气交换，换句话说，就是空气进出肺的过程。它最重要的作用是从体内去除二氧化碳（CO2），而不是增加血氧含量。通气量在临床环境中以分钟通气量来衡量，其计算方式为呼吸频率 (RR) 乘以潮气量 (Vt)。在机械通气患者中，可以通过改变潮气量或呼吸频率来改变血液中的 CO2 含量。氧合：为肺部提供更多氧气供应的干预措施，从而为循环提供更多氧气。在机械通气患者中，这可以通过增加吸入氧气的比例 (FiO2%) 或呼气末正压 (PEEP) 来实现。PEEP：在呼吸周期结束（呼气结束）时，气道中将保持的正压大于机械通气患者的大气压。潮气量：每个呼吸周期中进出肺的空气量。FiO2：输送给患者的空气混合物中的氧气百分比。流量：呼吸机提供呼吸的速度，以每分钟升数为单位。顺应性：体积变化除以压力变化。在呼吸生理学中，总顺应性是肺顺应性和胸壁顺应性的混合，因为这两个因素在患者中无法分开。让患者进行机械通气改变患者的通气和氧合，因此它在急性缺氧和高碳酸血症呼吸衰竭及严重的代谢性酸中毒或碱中毒中具有重要作用。机械通气生理学，机械通气对肺力学有多种影响。正常的呼吸生理学就像一个负压系统。当隔膜在吸气时向下推时，胸膜腔内会产生负压，这反过来又会在气道中产生负压，将空气吸入肺部。这种相同的胸内负压会降低右心房 (RA) 压力并对下腔静脉 (IVC) 产生吸吮作用，从而增加静脉回流。正压通气的应用改变了这种生理学。呼吸机产生的正压传递到上气道，最后传递到肺泡，进而传递到肺泡腔和胸腔，在胸膜腔内产生正压（或至少是较小的负压）。增加的 RA 压力和减少的静脉回流导致前负荷减少。这对降低心输出量有双重作用：右心室血液减少意味着到达左心室的血液减少，并且可以泵出的血液减少，从而降低心输出量。较少的预负荷意味着心脏在弗兰克-惊人曲线中的效率较低的点工作，产生较少的有效工作并进一步降低心输出量，如果没有代偿性反应，这将导致平均动脉压 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。对于可能无法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神经源性休克或过敏性休克），这是一个非常重要的考虑因素。这对降低心输出量有双重作用：右心室血液减少意味着到达左心室的血液减少，并且可以泵出的血液减少，从而降低心输出量。较少的预负荷意味着心脏在弗兰克-惊人曲线中的效率较低的点工作，产生较少的有效工作并进一步降低心输出量，如果没有代偿性反应，这将导致平均动脉压 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。对于可能无法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神经源性休克或过敏性休克），这是一个非常重要的考虑因素。这对降低心输出量有双重作用：右心室血液减少意味着到达左心室的血液减少，并且可以泵出的血液减少，从而降低心输出量。较少的前负荷意味着心脏在starling曲线中的效率较低的点工作，产生较少的有效工作并进一步降低心输出量，如果没有代偿性反应，这将导致平均动脉压 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。另一方面，正压机械通气可以显著减少呼吸做功。反过来，这会减少流向呼吸肌的血流量，并将其重新分配到更重要的器官。减少呼吸肌的工作也减少了这些肌肉产生的二氧化碳和乳酸，有助于改善酸中毒。当用于心源性肺水肿患者时，正压机械通气对静脉回流的影响可能是有益的。在这些容量超负荷的患者中，减少静脉回流将通过减少右心输出量直接减少肺水肿的产生量。同时，减少的回流可能会改善左心室的过度扩张，使其处于 Frank-Starling 曲线中更有利的点，并可能改善心输出量。正确管理机械通气还需要了解肺压和肺顺应性。正常的肺顺应性约为 100 ml/cmH20。这意味着在正常肺中，通过正压通气管理 500 ml空气将使肺泡压力增加 5cmH2O。相反，给予 5 cm H2O 的正压会使肺容量增加 500 mL。在处理异常肺部时，顺应性可能会高得多或低得多。任何破坏肺实质的疾病，如肺气肿，都会增加顺应性，任何导致肺部僵硬的疾病（ARDS、肺炎、肺水肿、肺纤维化）都会降低肺顺应性。肺部顺应性问题是体积的小幅增加会导致压力大幅增加并导致气压伤。这会给患有高碳酸血症或酸中毒的患者带来问题，因为可能需要增加每分钟通气量来纠正这些问题。增加呼吸频率可以控制每分钟通气量的增加，但如果这不可行，增加潮气量会增加平台压并造成气压伤。患者进行机械通气时，需要注意系统中的两个重要压力：峰值压力是吸气时空气被推入肺部时达到的压力，是气道阻力的量度。平台压是在完全吸气结束时达到的静压。为了测量平台压，我们需要在呼吸机上进行吸气保持，以使压力通过系统平衡。平台压是衡量肺泡压力和肺顺应性的指标。正常的高原压力低于 30 cmH20，较高的压力会产生气压伤。机械通气的适应症: 插管和机械通气最常见的适应症是急性呼吸衰竭，无论缺氧还是高碳酸血症。其他重要的适应症包括意识水平下降，无法保护气道，无创正压通气失败的呼吸窘迫，大咯血病例，严重血管性水肿，或任何气道损害病例，如气道烧伤、心脏骤停和休克。机械通气的常见选择性适应症是外科手术和神经肌肉疾病。禁忌症，机械通气没有直接的禁忌症，因为它是危重患者的救命措施，如果需要，所有患者都应该有机会从中受益，机械通气的唯一绝对禁忌症是违背了患者对人工维持生命措施的意愿。唯一的相对禁忌症是无创通气是否可用并且其使用有望解决机械通气的需求。这应该首先开始，因为它的并发症比机械通气少，为了启动机械通气，应采取某些措施。必须验证气管内导管的正确放置。这可以通过呼气末二氧化碳图或临床和放射学发现的组合来完成。应根据具体情况使用液体或血管加压药确保适当的心血管支持。确保提供适当的镇静和镇痛。病人喉咙里的塑料管是痛苦和不舒服的，如果病人烦躁不安或与管子或排气口作斗争，这将使控制不同的通气和氧合更加困难。通气方式，在为患者插管并连接到呼吸机后，就该选择要使用的通气模式了。为了患者的利益，为了始终如一地做到这一点，需要掌握几个原则。如前所述，顺应性是体积变化除以压力变化。当对患者进行机械通气时，可以选择呼吸机将如何输送呼吸。呼吸机可以设置为输送一定量的容量或一定量的压力，由临床医生决定哪种对患者更有利。在选择呼吸机将输送的内容时，您选择的是肺顺应性方程中的因变量和自变量。如果我们选择开始患者进行容量控制通气，呼吸机将始终提供相同量的容量（自变量），并且产生的压力将取决于依从性。如果顺应性差，压力就会很高，并且可能会出现气压伤。另一方面，如果我们决定对患者进行压力控制通气，则呼吸机将始终在呼吸周期中提供相同的压力。然而，潮气量将取决于肺顺应性，并且在顺应性频繁变化的情况下（如哮喘），这将产生不可靠的潮气量并导致高碳酸血症或过度换气。在选择了呼吸的输送方式（通过压力或容量）后，临床医生必须决定使用哪种通气模式。这意味着选择呼吸机是否将辅助所有患者的呼吸、部分患者的呼吸或不辅助所有患者的呼吸，并且还选择呼吸机是否会在患者不自行呼吸的情况下进行呼吸。应该考虑的其他参数是呼吸的传输速度（流量），该流量的波形是什么（减速波形模仿生理呼吸，对患者来说更舒适，而在方波中，流量是全流量的在所有吸气过程中的速度，对患者来说更不舒服，但会提供更快的吸气时间），以及呼吸的速度。应调整所有这些参数以达到患者舒适度、所需血气和防止空气滞留。许多不同的通气模式，它们之间的差异很小。在这篇综述中，我们将重点介绍最常见的通气模式及其临床应用。通气模式包括辅助控制（AC）、压力支持（PS）、同步间歇指令通气（SIMV）和气道压力释放通气（APRV）。

辅助控制通气 (AC)

辅助控制是指呼吸机将通过为患者的每次呼吸提供支持来帮助患者（即辅助部分），如果呼吸频率低于设定的频率（控制部分），呼吸机将控制呼吸频率。在辅助控制中，如果速率设置为 12，患者呼吸为 18，呼吸机将辅助18 次呼吸，但如果速率下降到 8，呼吸机将接管呼吸频率的控制，并提供 12 次呼吸一分钟。辅助控制通气中，可以通过给予容量或给予压力来输送呼吸。这称为容量辅助控制或压力辅助控制通气。辅助控制（容量控制）是美国大多数重症监护室的选择模式，因为它易于使用。在呼吸机中可以轻松调整四种设置（呼吸频率、潮气量、FiO2 和 PEEP）。无论患者或呼吸机是否启动呼吸，也无论肺中的顺应性、峰值或平台压如何，呼吸机在辅助控制的每次呼吸中输送的容量将始终相同。每次呼吸都可以是时间触发的（如果患者的呼吸频率低于设定的呼吸机频率，机器将以设定的时间间隔进行呼吸），或者如果患者自己开始呼吸，则可以由患者触发。这使得辅助控制成为患者非常舒适的模式，因为他或她的每一项努力都将得到呼吸机的补充。在对呼吸机进行更改或开始患者进行机械通气后，应仔细考虑检查动脉血气，并应遵循监护仪上的氧饱和度以确定是否应对呼吸机进行进一步更改。AC 模式的优点是增加了舒适度，易于纠正呼吸性酸中毒/碱中毒，以及患者的低工作呼吸。一些缺点包括作为容量循环模式，无法直接控制压力会导致气压伤，患者可能会出现呼吸叠加、自动 PEEP 和呼吸性碱中毒的过度换气。

同步间歇强制通气 (SIMV)

SIMV 是另一种常用的通气模式，尽管由于潮气量不太可靠且与 AC 相比未能显示出更好的结果。

“同步”意味着呼吸机将根据患者的努力调整其呼吸的输送。“间歇”意味着并非所有呼吸都必须得到支持，而“强制通气”意味着与 AC 一样，选择设定的速率，并且无论患者的呼吸努力如何，呼吸机都会每分钟提供这些强制呼吸。如果患者的 RR 比呼吸机的 RR 慢（与 AC 一样），则可以由患者或时间触发强制呼吸。与 AC 的不同之处在于，在 SIMV 中，呼吸机只会输送设定速率的呼吸，高于此速率的患者呼吸将不会获得完整的潮气量或压力支持。这意味着对于患者的每次呼吸都超过设定的 RR，患者抽出的潮气量将完全取决于肺顺应性和患者努力。这已被提议作为一种“训练”横膈膜的方法，以保持肌肉张力并更快地让患者远离呼吸机。尽管如此，多项研究未能显示 SIMV 的任何优势。此外，SIMV 比 AC 产生更高的呼吸功，这会对结果产生负面影响并产生呼吸疲劳。一般规则是，当患者准备好时，他或她将从呼吸机中解放出来，并且没有特定的通气模式可以使这更快。与此同时，最好让患者尽可能舒适，而 SIMV 可能不是实现这一目标的最佳模式。这已被提议作为一种“训练”横膈膜的方法，以保持肌肉张力并更快地让患者远离呼吸机。尽管如此，多项研究未能显示 SIMV 的任何优势。此外，SIMV 比 AC 产生更高的呼吸功，这会对结果产生负面影响并产生呼吸疲劳。一般规则是，当患者准备好时，他或她将从呼吸机中解放出来，并且没有特定的通气模式可以使这更快。与此同时，最好让患者尽可能舒适，而 SIMV 可能不是实现这一目标的最佳模式。这已被提议作为一种“训练”横膈膜的方法，以保持肌肉张力并更快地让患者远离呼吸机。尽管如此，多项研究未能显示 SIMV 的任何优势。此外，SIMV 比 AC 产生更高的呼吸功，这会对结果产生负面影响并产生呼吸疲劳。一般规则是，当患者准备好时，他或她将从呼吸机中解放出来，并且没有特定的通气模式可以使这更快。与此同时，最好让患者尽可能舒适，而 SIMV 可能不是实现这一目标的最佳模式。多项研究未能显示 SIMV 的任何优势。此外，SIMV 比 AC 产生更高的呼吸功，这会对结果产生负面影响并产生呼吸疲劳。一般规则是，当患者准备好时，他或她将从呼吸机中解放出来，并且没有特定的通气模式可以使这更快。与此同时，最好让患者尽可能舒适，而 SIMV 可能不是实现这一目标的最佳模式。多项研究未能显示 SIMV 的任何优势。此外，SIMV 比 AC 产生更高的呼吸功，这会对结果产生负面影响并产生呼吸疲劳。一般规则是，当患者准备好时，他或她将从呼吸机中解放出来，并且没有特定的通气模式可以使这更快。与此同时，最好让患者尽可能舒适，而 SIMV 可能不是实现这一目标的最佳模式。

压力支持通气 (PSV)

PSV 是一种完全依赖于患者触发呼吸的呼吸机模式。顾名思义，它是一种压力驱动的通气模式。在此设置中，所有呼吸均由患者触发，因为呼吸机没有备用频率，因此每次呼吸都必须由患者开始。在这种模式下，呼吸机将在两种不同的压力（PEEP 和压力支持）之间循环。PEEP 将是呼气结束时的剩余压力，压力支持是呼吸机在每次呼吸期间为支持通气而施加的高于 PEEP 的压力。这意味着如果患者设置为 PSV 10/5，患者将接受 5 cm H2O 的 PEEP，在吸气期间，他将接受 15 cmH2O 的支持（PEEP 高 10PS）。由于没有备用模式，此模式不适用于意识下降、休克或心脏骤停的患者。潮气量将完全取决于患者的努力和肺顺应性。PSV 通常用于呼吸机脱机，因为它只会增加患者的呼吸努力，但不会提供设定的潮气量或呼吸频率。PSV 的最大缺点是其不可靠的潮气量可能会产生 CO2 潴留和酸中毒，以及较高的呼吸功会导致呼吸疲劳。为了解决这个问题，创建了一种新的 PSV 模式，称为容量支持通气 (VSV)。VSV 是与 PSV 类似的模式，但在此模式下，潮气量用作反馈控制，因为给予患者的压力支持将不断调整到潮气量。在此设置中，如果潮气量减少，呼吸机将增加压力支持以减少潮气量，如果潮气量增加，则压力支持将降低以保持潮气量接近所需的每分钟通气量。有一些证据表明，使用 VSV 可能会减少辅助通气时间、总脱机时间和总 T 形件时间以及减少对镇静剂的需求。

气道压力释放通气 (APRV)

顾名思义，在 APRV 模式下，呼吸机将提供恒定的高气道压力，从而提供氧合，并且通过释放该压力来进行通气。这种模式最近广受欢迎，作为其他通气模式未能达到设定目标的难以给氧的 ARDS 患者的替代方案。APRV 被描述为具有间歇释放阶段的持续气道正压通气 (CPAP)。这意味着呼吸机在设定的时间 (T high) 内施加持续的高压 (P high)，然后释放该压力，通常会在更短的时间 (T) 内回到零 (P low)低的）。在 T 高期间（覆盖周期的 80% 到 95%），存在持续的肺泡募集，这改善了氧合，因为在高压下维持的时间比其他类型的通气（开放式肺战略）。这减少了在其他呼吸机模式下发生的肺部重复充气和放气，防止呼吸机引起的肺损伤。在此期间（T 高），患者可以自由自主地呼吸（这使其感到舒适），但他会拉低潮气量，因为在这种压力下呼气更加困难。然后，当达到 T high 时，呼吸机中的压力将下降到 P low（通常为零）。这允许空气被冲出气道，允许被动呼气，直到达到 T 低并且通气口再次呼吸。为防止在此期间气道塌陷，T low 设置得较短，通常约为 0.4-0.8 秒。这里发生的情况是，当呼吸机压力变为零时，肺部的弹性反冲力将空气推出，但时间不足以让所有空气离开肺部，因此肺泡和气道压力没有达到零和那里是没有气道塌陷。该时间通常设置为当呼气流量降至初始流量的 50% 时，T low 结束。那么，每分钟通气量将取决于 T low 和 T high 期间患者的潮气量。使用 APRV 的适应症：难以用 AC 氧合的 ARDS，急性肺损伤，术后肺不张。

APRV的优势：

APRV 是一种很好的肺保护通气模式。将 P 设置为高的能力意味着操作员可以控制平台压力，这可以显著降低气压伤的发生率，由于患者开始呼吸努力，因此改善 V/Q 匹配后气体分布更好。持续的高压意味着更多的肺复张（开放肺策略）APRV 可改善 AC 上难以氧合的 ARDS患者氧合，APRV 可以减少对镇静剂和神经肌肉阻滞剂的需求，因为患者更舒适。缺点和禁忌：鉴于自主呼吸是 APRV 的重要方面，因此对于重度镇静患者来说并不理想，没有关于 APRV 用于神经肌肉疾病或阻塞性肺病的数据，并且在这些患者群体中应避免使用它。从理论上讲，持续的高胸内压可产生高肺动脉压并加重 Eisenmenger 生理患者的心内分流。根据插管的原因和本次研究的范围，初始呼吸机设置可能会有很大差异。尽管如此，大多数情况下都有一些基本设置。新插管患者最常用的呼吸机模式是 AC。AC 模式提供了良好的舒适性和一些最重要的生理参数的轻松控制。根据情况在脉搏血氧饱和度或 ABG 的指导下向下滴定。低潮气量通气已被证明不仅对 ARDS 有肺保护作用，而且对其他类型的疾病也有保护作用。以低潮气量（6 至 8 mL/Kg 的理想体重）开始患者将减少呼吸机引起的肺损伤 (VILI) 的发生率。始终使用肺保护策略，因为更高的潮气量没有太多优势，它们会增加肺泡中的剪切应力并可能导致肺损伤。初始 RR 对患者来说应该是舒适的，10-12 bpm 就足够了。一个非常重要的警告是针对患有严重代谢性酸中毒的患者。对于这些患者，每分钟通气量至少应与其插管前通气量相匹配，否则会加重酸中毒并可能引发心脏骤停等并发症。应以 60 L/min 或以上的速度启动流量，以防止自动 PEEP。从 5 cm H2O 的低 PEEP 开始，并在患者耐受的情况下滴定至氧合目标。这样做时要密切注意血压和患者的舒适度。插管后 30 分钟应获得 ABG，并应根据 ABG 结果更改呼吸机设置。应在通气口上检查峰值和平台压，以确保气道阻力或肺泡压力没有问题，以防止呼吸机引起的肺损伤。应注意呼吸机显示屏中的体积曲线，因为读数显示曲线在呼气时没有回到零，这表明呼气不完全和自动 PEEP 的发展，应立即对通气口进行校正。呼吸机故障排除对所讨论的概念有更好的理解，管理呼吸机并发症和解决问题应该成为必选项。必须使用呼吸机进行的最常见校正是解决低氧血症和高碳酸血症或过度缺氧： 氧合取决于 FiO2 和 PEEP（APRV 的 T 高和 P 高）。为了纠正缺氧，增加这些参数中的任何都应该提高氧合。应特别注意提高 PEEP 可能导致气压伤和低血压的不利影响。提高 FiO2 并非没有问题，因为高 FiO2 会导致肺泡氧化损伤。管理氧含量的另一个重要方面是定义氧合目标。一般来说，将氧饱和度保持在 92-94% 以上几乎没有什么好处，例如一氧化碳中毒的情况除外。血氧饱和度突然下降应引起怀疑管错位、肺栓塞、气胸、肺水肿、肺不张或粘液栓的形成。高碳酸血症：要改变血液中的二氧化碳含量，需要改变肺泡通气量。为此，潮气量或呼吸频率可能会被篡改（APRV 中的 T 低和 P 低）。提高潮气量或潮气量以及增加 T low 会增加通气量并减少 CO2。在增加速率时必须考虑，因为这也会增加死空间的数量，并且可能不如潮气量有效。在增加容量或速率时，应特别注意流量-容量回路，以防止发生自动 PEEP。升高的压力： 系统中有两个重要的压力：峰值和平台。峰值压力是气道阻力和顺应性的量度，包括管道和支气管树。平台力是肺泡压力的反映，因此也是肺顺应性的反映。如果峰值压力增加，第一步是进行吸气屏气并检查平台期。升高的峰值压力和正常平台压：高气道阻力和正常顺应性。可能的原因： (1) ET管扭结——解决办法是解开管子；如果患者咬管子，请使用咬合锁， (2) 粘液塞 - 解决方案是吸出患者， (3) 支气管痉挛 - 解决方案是给予支气管扩张剂。升高的峰值和平台压升高，可能的原因包括：主干插管：解决方法是缩回 ET 管。对于诊断，您会发现患者有单侧呼吸音和对侧肺不张，气胸：通过单侧听到呼吸音并找到对侧肺的高共振来进行诊断。在插管患者中，必须放置胸管，因为正压只会加重气胸。肺不张：初始治疗包括胸部叩诊和肺复张。支气管镜检查可用于耐药病例，肺水肿：利尿、强心剂、高 PEEP，ARDS：使用低潮气量、高 PEEP 通气。内源性PEEP：这是在呼吸周期结束时吸入的一些空气没有完全呼出的过程。滞留空气的积聚会增加肺压并导致气压伤和低血压。患者将难以通气。为防止和解决自动 PEEP，应在呼气期间给予足够的时间让空气离开肺部。管理的目标是降低吸气与呼气的比率，这可以通过降低呼吸频率、减少潮气量（更高的潮气量将需要更长的时间离开肺部）和增加吸气流量（如果空气被快速输送）来实现在任何给定的呼吸频率下，吸气时间更短，呼气时间更长）。使用方波进行吸气流也可以达到同样的效果，这意味着我们可以将呼吸机设置为从吸气开始到结束提供全流量。可以实施的其他技术是确保足够的镇静以防止患者过度换气以及使用支气管扩张剂和类固醇来减少气道阻塞。如果自动 PEEP 严重导致低血压，则断开患者与通气口的连接并留出时间让所有空气呼出可能是挽救生命的措施。在机械通气患者中发现的另一个常见问题是人机不同步，原因包括缺氧、内源性PEEP、不能满足患者的氧合或通气需求、疼痛和不适。在排除气胸或肺不张等重要原因后，应考虑患者的舒适度，并确保适当的镇静和镇痛。考虑改变呼吸机模式，因为一些患者可能对不同的通气模式反应更好。

在以下情况下应特别注意通气设置：

慢性阻塞性肺病是一种特殊情况，因为纯 COPD 患者的肺具有高顺应性，由于气道塌陷和空气滞留，导致动态气流阻塞的趋势很高，使得 COPD 患者很容易出现自动 PEEP。使用高流量和低呼吸频率的预防性通气策略可能有助于防止自动 PEEP。在慢性高碳酸血症呼吸衰竭（由于 COPD 或其他原因）中要考虑的另一个重要方面是无需将 CO2 纠正回正常，因为这些患者的呼吸问题通常有代谢代偿。如果患者通气到正常的二氧化碳水平，他的碳酸氢盐会减少，当患者拔管时，他会很快进入呼吸性酸中毒，因为他的肾脏不能像他的肺那样快速反应，他的二氧化碳将回到他的基线，导致呼吸衰竭和重新插管。为防止这种情况，应根据 pH 值和先前已知或计算的基线确定 CO2 目标。哮喘：与慢性阻塞性肺病患者一样，哮喘患者很容易出现空气滞留，尽管原因在病理生理学上有所不同。在哮喘中，空气滞留是由炎症、支气管痉挛和粘液栓引起的，而不是气道塌陷。防止内源PEEP 的策略与 COPD 中使用的策略相似。心源性肺水肿：高 PEEP 可能会减少静脉回流并帮助解决肺水肿以及有助于心输出量。应该关注的是确保患者在拔管前充分利尿，因为去除正压可能会引发新的肺水肿。ARDS是一种非心源性肺水肿。具有高 PEEP 和低潮气量的开放肺策略已被证明可以提高死亡率。肺栓塞是棘手的问题。这些患者由于右心房压力的急性增加而非常依赖前负荷。对这些患者进行插管会增加 RA 压力并进一步减少静脉回流，这可能会引发休克。如果没有办法阻止插管，应立即密切注意血压并开始使用血管加压药。严重的纯代谢性酸中毒的问题。在对这些患者进行插管时，应特别注意插管前的每分钟通气量。如果在开始机械支持时不提供这种通气，pH 值将进一步下降，可能导致心脏骤停。从机械通气中脱机，机械通气可以是一种拯救生命的干预措施，自发明以来已经影响了数百万人的生命，但并非没有并发症。缩短呼吸机时间已显示可减少肺炎等与通气相关的并发症，因此每位通气患者都必须积极寻求摆脱机械通气（所谓的通气撤机）。在确定患者准备好拔管之前，应满足以下简单标准：解决插管和机械通气的指征，必须能够在没有正压通气帮助的情况下自行维持足够的气体交换，患者必须有足够的心血管储备（例如，在心力衰竭患者中，移除通气孔会引发新的肺水肿），ET 管中不应有大量分泌物，以免在拔管后产生高气道阻力和阻塞，患者必须能够保护他或她的气道。在满足这些标准后，是时候进行自主呼吸试验 (SBT)。必须完成两个过程才能执行此操作：应每天进行一次镇静评估，以评估是否准备好拔管，并具有适当的精神状态和保护气道以及允许自主呼吸的能力。这通常在所有ICU (ICU) 中进行，并且应该在每位病情稳定且机械通气适应症已解决的患者身上进行。在这些日常试验中，镇静剂会减少到最低限度或完全消除，直到患者清醒、合作但感到舒适。

第二个参数是 SBT 本身。为此，应将呼吸机支持减少到最低限度。这可以通过 T 形件或压力支撑来完成。过去曾使用过 CPAP，尽管有人认为它不如其他两种方法。最近的 Cochrane 评价 (2014) 得出结论，T 形件或压力支持试验在拔管成功率、重新插管、ICU 死亡率或 ICU 停留时间方面没有重大差异。然而，发现压力支持在简单脱机（意味着患者在第一次尝试中成功脱机）的患者中进行自主呼吸试验时表现更好，因为它被证明具有更短的脱机时间。

SBT 应进行 30 至 120 分钟，并应密切监测患者是否有任何呼吸窘迫迹象。如果发现这些迹象，则应将患者放回其先前的呼吸机设置。如果在此时间之后，患者满足 SBT 成功的标准（RR < 35bpm；没有不适的迹象；HR <140/min 和 HR 变异性小于 20%；SPO2 大于 90% 或 PaO2 大于 60 mmHg，FiO2 小于 0.4 ; SBP 大于 80 且小于 180 mmHg 或与基线相比变化小于 20%），则应在需要时通过进行袖带泄漏测试来评估气道切除。如果确定患者已准备好，则应移除 ETT，并密切监测患者。再插管高危患者（拔管后两次以上SBT失败、CHF、CO2大于45、咳嗽微弱、肺炎导致呼吸衰竭），拔管后使用无创正压通气作为呼吸机的桥梁自由呼吸已被证明可以降低 ICU 死亡率和插管风险。如果患者已经出现呼吸窘迫，则看不到这种效果。高流量鼻插管也显示出再插管率降低，尽管对死亡率没有影响。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.